20 декабря 2019 года конференция для врачей началась с поздравления выдающегося врача, главного внештатного специалиста хирурга Департамента здравоохранения Курганской области, Владимира Федоровича Чернова с днем рождения. Владимир Федорович внес неоценимый вклад в развитие хирургии не только больницы, но и всей Курганской области. Коллектив поздравил коллегу, пожелав крепкого здоровья и дальнейших успехов в работе.

С первой темой «Итоги работы ГБУ «КОКБ» за 11 месяцев» выступила заместитель главного врача по медицинской части, Хиева Екатерина Викторовна.

Коллегам была представлена таблица по выполнению финансового плана с 01.01-2019 г.- 30.11.2019 г. и выполнение плана по ВМП.

В конце своего доклада Екатерина Викторовна отметила успехи своих коллег. Рассказала о первом опыте сотрудников клинической больницы эндоваскулярного лечения ишемического инсульта в острейший период.

С теоретической частью доклада «Синдром портальной гипертензии» выступила главный внештатный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Курганской области, Попова Ольга Анатольевна.

Портальная гипертензия – это клинический синдром, возникающий при затруднении оттока крови из портальной системы, вызванный различными заболеваниями.

Норма давления в воротной вене 5-10 мм. рт.ст.

Основные проявления портальной гипертензии – это варикозное расширение вен пищевода и желудка, передней брюшной стенки.

Кровотечение – это самое опасное осложнение, возникающее при данном заболевании.

Проблема является актуальной и выявляется все больше больных. Продолжил тему «Варикозное расширение вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, лечение» заведующий отделением эндоскопии, Семенов Виктор Васильевич.

Уровень смертности в течение 6 недель для каждого эпизода кровотечения из варикозно-расширенных вен составляет приблизительно 15-20%, варьируясь от 0% среди больных класса А по шкале Чайлда-Пью до 40% среди больных класса С. В 60-65% всех эпизодов кровотечений у пациентов с циррозом приходится на кровотечение из варикозно-расширенных вен.

Стойкое повышение кровяного давления в бассейне воротной вены (более 7-12 mmHg), обусловленное нарушением портального кровотока различного происхождения.

Уровни блокады портального кровотока и обусловливающие их причины:

1. Внутрипеченочная блокада:

Цирроз печени различной этиологии, опухоли печени, портальный фиброз печени воспалительной и посттравматической этиологии, шистосомоз, болезнь Кароли, миелофиброз

2. Подпеченочная блокада:

Флебосклероз, облитерация и тромбоз ВВ и ее ветвей, врожденный стеноз и атрезия ВВ и ее ветвей, сдавление ВВ и ее ветвей рубцами, опухолью, инфильтратам.

3. Надпеченочная блокада:

Кардиальный цирроз Пика, болезнь Киари, синдром Бадда-Киари

4. Смешанная блокада:

Цирроз печени в сочетании с тромбозом воротной вены.

Анатомические предпосылки к возникновению варикозного расширения вен (далее – ВРВ) пищевода. В дистальном отделе пищевода сеть венозных сосудов слизистого и подслизистого слоя через перфорантные вены сообщаются с глубокими периэзофагеальными венами. Портальная гипертензия ведет к дилатации венозных стволов слизистого/подслизистого слоя. Пищеводные и желудочные венозные коллатерали дренируются в v.v. azygos и hemiazigos («спонтанный портосистемный шунт»). При повышении портального давления развивается коллатеральная циркуляция, временно предотвращающая нарастание гипертензии в воротной вене.

Развитие таких анастомозов опасно, так как переводит портальную кровь в подслизистые вены пищевода и желудка.

Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25% до 80% (в среднем 60%).

Наиболее частая причина кровотечения (летальность при первом эпизоде-40-70%). Ежегодно ВРВП развиваются у 10-15% больных циррозом.

ВРВ желудка. Частота 2-70% — потенциально более опасны из-за низкого лечебного эффекта эндоскопических методов лечения.

Классификация оценки состояния ВРВП:

1. Единичные эктазии вен.

2. Единичные хорошо отграни-ченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, при инсуффляции остаются выраженными. Сужения просвета пищевода нет.

 3. Сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в н/3 и с/3 пищевода, частично уменьшающиеся при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4. Просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии, ангиоэктазии.

Классификация   НЦХ РАМН:

Свою классификацию предлагает и НЦХ РАМН. Она выделяет 3 степени заболевания:

1 —  вены в диаметре 2-3 мм;

2 — 3-5 мм;

3 — больше 5 мм.

«Большой размер варикозных узлов – единственный фактор, который позволяет однозначно прогнозировать кровотечение из варикозной вены, указывая, что напряженность стенки вены является главным фактором, определяющим возможность разрыва». Среди других параметров только присутствие или отсутствие “красных знаков” на варикозно расширенных венах кажется уместным.

Эндоскопические факторы риска:

— Крупные синюшные узлы в пищеводе (III-IV степени).

— Наличие ангиоэктазий и «красных маркеров».

— Выраженная атрофия слизистой оболочки пищевода или эзофагит.

— Тяжелая портальная гастропатия.

— Значительное варикозное расширение вен желудка.

Методы лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка:

— Фармакотерапия (вазоактивные препараты).

— Баллонная тампонада (зонд Блекмора).

— Эндоскопическое лечение.

— TIPS (трансяремное интрапеченочное портосистемное шунтирование).

— Хирургическое лечение (разобщающие операции, формирование портосистемных анастомозов).

— Трансплантация.

Клинические задачи:

1.Первичная профилактика

2.Вторичная профилактика

3.Остановка кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Остановка острого кровотечения:

Эндоскопические вмешательства показаны всем пациентам, с кровотечением портального генеза (12 ч.) и установка зонда Блекмора.

Эндоскопическое лигирование ВРВ.

Эндоскопическая склеротерапия ВРВ.

Клеевые композиты (цианоакрилат) при изолированном варикозе вен желудка.

Клеевые композиты композиты и (или) лигирование.

Балонная тампонада  используется при массивном кровотечении не более 24 часов,  в качестве «мостика»  к окончательным методам гемостаза.

Покрытый саморасправляющийся нитиноловый стент (стент Даниша) может быть использован в случае рефрактерного кровотечения из ВРВП (необходимо дальнейшее изучение эффективности с позиции доказательной медицины).

Вторичная профилактика (предупреждение рецидива кровотечения)

Если после купирования острого кровотечения не предпринимать последующих мер, у 60% пациентов откроется повторное кровотечение, и уровень смертности составит 33%.

Должна быть начата не позднее 6-го дня после эпизода кровотечения.

Неселективные  бетаблокаторы  и  (или) эндоскопическое лигирование, введение цианоакрилата при ВРВ желудка.

При неэффективности НВВ и ЭЛ- TIPS или хирургическое шунтирование (класс А ,В по Чайлд-Пью).

Трансплантация печени, (TIPS) может предшествовать трансплантации.

Способы эндоскопического лечение ВРВП:

Эндоскопическая склеротеарпия.

Эндоскопическое лигирование ( band-ligation, loop-ligation).

Стент Даниша (Danis stent) для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Аргоноплазменная коагуляция ВРВП.

Клипирование.

Эмболизация ВРВП под контролем ЭУС.

Эндоскопическая склеротерапия.

Введение склерозирующих растворов в просвет вены приводит к развитию асептического некроза, тромбированию, уплотнению, а нередко, и к отторжению вены.

Введение склерозирующих препаратов паравазально сдавливает вены, вызывает некроз слизистой, рубцевание и тем самым способствует созданию стромального каркаса.

Эти методы препятствует возникновению новых вариксов и используются, как    самостоятельно, так    и в различных комбинациях.

Недостатки традиционной склеротерапии:

— Использование значительного количества  склерозанта, что небезразлично для бюджета больницы или самого пациента.

— Возможность развития глубоких некрозов, отторжения венозного ствола, что также вызывает кровотечение.

— Нередко в ближайшие дни после склеротерапии пациенты отмечают боль за грудиной.

— Из общих осложнений довольно часто встречается пневмония, особенно у детей.

— В отдаленном периоде на месте склерозированных вен образуются грубые деформации стенок пищевода, карманы, рубцовые тяжи, перетяжки, сужение просвета пищевода.

Эндоскопические методы являются определяющими в диагностике, остановке продолжающегося кровотечения, снижения риска рецидива и возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии. В завершении конференции с докладом «Проблемы и опыт лечения острого панкреатита в Курганской области» выступил заведующий гнойным отделением Радченко Степан Александрович.

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.

Острый билиарный панкреатит – 35%.

Острый алкогольно-алиментарный панкреатит в Курганской области – 21%.

Острый билиарный панкреатит  в Курганской области – 75%.

Общая  летальность  при  остром  панкреатите 2,5% — 4,5%. Послеоперационная  летальность 20% — 25%.

Общая  летальность  при  остром  панкреатите  – 1,7 — 4,1%. Послеоперационная  летальность в Курганской области – 7,9-25,4%.

Лечение пациентов с острым панкреатитом – комплексная задача.

1. Этапность лечения в зависимости от формы, и стадии ОП.

2. Маршрутизация.

3. Диагностические возможности.

4. Адекватное оперативное пособие.

5. Адъювантная терапия.

6. Реабилитация.

Хирургическое лечение:

1. Пункционное дренирование жидкостных образований под контролем УЗИ.

2. Лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

3. Лапароскопическая некрсеквестрэктомия поджелудочной железы с дренированием.

4. Открытая некрсеквестрэктомия поджелудочной железы с дренированием.

Нозокомиальные инфекции.

Проблемные возбудители из группы ESCAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae) — 74%.

Пациенты с диареей, возникшей на фоне приема антибиотиков.

Тест на токсины А и В Clostridium difficile в кале.

Отмена ИПП.

Рассмотреть возможность отмены антибиотиков

Назначение метронидазола по 500 мг перорально 3 раза в сутки, либо ванкомицина по 250 мг перорально – 4 раза в сутки, при невозможности перорального приёма внутривенная инфузия метронидазола 500 мг – 2 раза в сутки.

У всех пациентов наблюдается купирование диарейного синдрома на фоне приема метронидазола.

TRIM (Transfusion Related Immunomodulation) связанная с трансфузией иммуномодуляция.

Многочисленные обсервационные исследования показали повышение летальности и числа осложнений у госпитализированных пациентов после переливания крови.

Повышенный риск рецидива злокачественных новообразований, послеоперационных гнойно-септических осложнений, летальности у онкологических пациентов.

Преимущества ограничительной стратегии использования трансфузий были показаны в нескольких проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Программы «кровосбережения».

Комплекс мер по коррекции анемии, оптимизации системы гемостаза и предотвращению интраоперационной кровопотери.

Позволяют на 62% сократить потребность в гемотрансфузиях, сократить сроки госпитализации на 25% (по сравнению с пациентами, получавшими трансфузию, значительно сократить расходы стационара).

При использовании ограничительной гемотрансфузионной стратегии и у пациентов с панкреонекрозом частота гемотрансфузий снизилась с 45,6% до 21,0%, летальность снизилась с 27,3 % до 10,2%.

Профилактика ВТЭО:

Проводится по адаптированному «Мичиганскому протоколу».

Используются низкомолекулярные гепарины (далее − НМГ).

У пациентов с панкреонекрозом начало введения НМГ «утро следующего дня» после осмотра оперировавшего хирурга.

Основные эффекты раннего энтерального питания:

Снижение частоты госпитальных пневмоний до 25%.

Снижение частоты инфекции области хирургического воздействия (ИОХВ) до 40%.

Снижение частоты гемотрансфузий до 30%.

Снижение послеоперационной летальности до 15%.

Снижение сроков пребывания в стационаре до 25%.

Устранение питательной недостаточности существенно улучшает исходы лечения различной категории больных и пострадавших:

— снижает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46% до 17%)

летальность (с 11,7% до 6%);

— сокращает сроки пребывания в стационаре (на 25%) и период реабилитации;

— уменьшает в 2 раза стоимость лечебно-диагностического процесса;

— снижает на 15% — 30% расход дорогостоящих препаратов.

Оригинальный протокол РЭП отделения гнойной хирургии ГБУ «КОКБ»

1. Жевательная резинка после пробуждения пациента и при отсутствии риска аспирации.

2. Разрешается пить воду и сладкие жидкости 1 глоток в час.

3. Начало ЭП – утро следующего дня 10-20 мл ЭП в час на 12 часов.

4. При большом сбросе по зонду и стойких явлениях динамической непроходимости назначается ПП.

5. При отсутствии значимого сброса по зонду и выраженной диспепсии переход на 30-50 мл/час в течение последующих 12 часов.

6. При отсутствии значимого сброса по зонду и выраженной диспепсии переход на 75-100 мл/час.

7. Переход на ЩД + энтеральная нутритивная поддержка после восстановления моторики кишечника, отхождения газов и первого стула.

Выводы:

  • Улучшение эпидемиологической ситуации с ОП возможно лишь при улучшении доступности хирургической помощи и своевременной санации пациентов с ЖКБ.
  • Лечение ОП должно проводиться в условия нормальной обеспеченности квалифицированными кадрами, диагностическим оборудованием и с соблюдением существующих протоколов.
  • Пациенты с панкреонекрозом подлежат переводу и лечению в специализированных центрах.

 Необходимые условия лечения – использование современных технологий хирургического лечения, инфекционного контроля, профилактики и лечения жизнеугрожающих осложнений, программ ускоренной реабилитации пациентов, лимитирующей гемотрансфузионной стратегии, раннего энтерального питания.