28 сентября 2018 года в большом зале областной клинической больницы прошла очередная конференция для врачей и врачей-интернов.

Коллектив больницы с большим сожалением проводил в связи со сменой места жительства Степанову Татьяну Ивановну, врача-анестезиолога-реаниматолога высшей квалификационной категории, поблагодарив за самоотверженный труд и пожелав благополучного трудоустройства на новом месте.

С первым докладом по теме: «Нежелательные лекарственные реакции» выступила врач-клинический фармаколог областной клинической больницы, главный внештатный специалист клинический фармаколог Департамента здравоохранения Курганской области – Елена Владимировна Коломиец.

Нежелательная лекарственная реакция (далее – НЛР) – это патологическая реакция, неожиданно возникшая при применении обычных доз препаратов.

По данным ВОЗ, развитие НЛР — одна из самых значительных общемедицинских проблем.

Например, в США, где служба учета и обработки сведений о НЛР хорошо налажена, ежегодно от различных их видов погибают 106000 человек − это четвертая по частоте причина смертности населения.

По разным данным, у больных, находящихся на лечении в стационаре, нежелательные реакции возникают в 10-20 % случаев, приблизительно 3-12% из них приводят к удлинению срока госпитализации, а для 0,27% пациентов они становятся причиной летального исхода.

ЛС наиболее часто вызывающие НЛР в стационаре:

— антибиотики (до 25-30% всех побочных эффектов),

— химиотерапевтические средства,

— анальгетики,

— психотропные средства,

— сердечные гликозиды,

— мочегонные,

— антидиабетические средства,

— препараты калия.

ЛС наиболее часто вызывающие НЛР в амбулаторных условиях:

— сердечные гликозиды,

— ГК гормоны,

— гипотензивные средства,

— антикоагулянты,

— некоторые диуретики,

— антибиотики,

— нестероидные противовоспалительные средства,

— оральные контрацептивы.

Существует несколько типов НЛР:

Тип А — возрастание качественно обычного ответа на ЛС. Предсказуемы

могут развиться у каждого пациента, зависят от дозы.

Основное действие НПВС жаропонижающее, обезболивающее, противовоспалительное. НЛР: язвообразование, геморрагический синдром, бронхоспазм, снижение тонуса матки.

НЛР типа А могут быть связаны с токсичностью самой молекулы ЛС. В основе НЛР лежат «неспецифические» механизмы, такие как повреждение клеточных мембран, нарушение клеточного дыхания, угнетение синтеза белков, нарушение функционирования клеточного цикла и т.д. В некоторых случаях токсичность молекулы ЛС селективны по отношению к определенным органам (органотоксичность), а в других случаях возникает полиорганное поражение.

Тип В — необычные, неожиданные реакции, чаще более тяжелые, нередко с летальным исходом, плохо предсказуемы, развиваются не у каждого пациента, не зависят от дозы.

Тип С — реакции, возникающие при длительном использовании лекарственного средства, часто они проявляются развитием толерантности, лекарственной зависимости, синдрома отмены.

Тип D — это отсроченные нежелательные реакции, которые возникают через несколько месяцев и даже лет после отмены лекарственного средства. В их основе лежат: мутагенность, канцерогенность, нарушение репродуктивной функции и тератогенность, обусловенные предшествующим по времени приемом лекарственных средств. Например, влияние никотина на плод. Никотин, попадающий в кровь матери, легко проникает сквозь плаценту в кровеносную систему плода и вызывает сужение сосудов. Если поступление крови в плод ограничено, то снижается его снабжение кислородом и питательными веществами, что может вызвать задержку развития.

Серьезные НЛР могут приводить к угрожающим жизни состояниям, инвалидности, врожденным аномалиям, возникновениям опухоли и смерти.

Признаки, подтверждают наличие связи НЛР с ЛС:

— наличие временной связи с приемом ЛС;

— разрешение НЛР при отмене ЛС;

— НЛР возникает при повторном применении ЛС;

— НЛР не может быть объяснена сопутствующими заболеваниями.

Факторы, предрасполагающие к НЛР:

— связанные с пациентом,

— внешней среды,

— лекарственные.

Факторы, связанные с пациентом:

— возраст старше 60 лет,

— наследственность,

— пол (у женщин НЛР развиваются чаще),

— наличие фоновой патологии,

— предшествующие НЛР (риск в 4 раза выше),

— личность (плацебо реакторы – 35-40% больных),

— привычки (алкоголь, курение, наркомания).

Частота НР увеличивается с возрастом пациентов. Этот факт объясняется увеличением числа потребляемых препаратов.

Крапивница и отек Квинке развиваются после системного введения ЛС, пенициллина, НПВС. Аллергический контактный дерматит развивается после местного назначения ЛС, мази с антибиотиком, НПВС, кремов, лосьонов, антисептиков.

Профилактика НЛР:

  • никогда не назначайте лекарство без четких показаний;
  • назначайте как можно меньше лекарств;
  • если возможно-используйте давно применяемые и хорошо известные препараты;
  • при применении новых препаратов будьте готовы столкнуться с неописанной НЛР;
  • уточнять наличие лекарственной аллергии в анамнезе;
  • учитывать риск лекарственных взаимодействий – уточняйте, принимает ли пациент какие-либо лекарства,
  • возраст, нарушенная функция почек или печени могут требовать коррекции;
  • давать как можно более четкие инструкции пациентам.

Необходимо предоставлять в Росздравнадзор сведения о случаях выявления осложнений, непредвиденных реакций, индивидуальной непереносимости, об отсутствии эффективности лекарственных препаратов при проведении фармакотерапии и о проблемах качества и безопасности при обращении медицинских изделий.

Со вторым докладом «О порядке организации переливания компонентов крови в хирургических отделениях» выступил Вьюшков Сергей Геннадьевич врач-гематолог гематологического отделения клинической больницы.

Переливания донорской крови и (или) её компонентов (трансфузия) является операцией и осуществляется строго в соответствии  приказами и нормативными документами:

  • приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»;
  • приказ Минздрава РФ от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов»;
  • «ГОСТ Р 53470-2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови»;
  • методические рекомендации  «Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденные  Минздравом РСФСР 28.11.1986 года.

Порядок организации переливания донорской крови и (или) её компонентов складывается из 3 этапов:

  • 1 этап – определение показаний к переливанию донорской крови и (или) её компонентов;
  • 2 этап – проведение иммуногематологических исследований: определение групп крови, проб на  совместимость, трехкратной биологической пробы и непосредственно переливания донорской крови и (или) её компонентов;
  • 3 этап – наблюдение за пациентом после переливания донорской крови и (или) её компонентов.

На 1 этапе показания к переливанию донорской крови и (или) её компонентов определяют врачи  и заполняют следующие документы, визируя их своей подписью с расшифровкой подписи:
1. «Показания для проведения операции переливания эритроцитарной массы (отмытых эритроцитов)».
2.«Показания для проведения операции переливания свежезамороженной плазмы».
3. «Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови» или решение консилиума, если пациент недееспособный.

На 2 этапе врач, выполняющий переливания донорской крови и (или) её компонентов, заполняет «Протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов» с 1 по 32 пункты, визируя их своей подписью с расшифровкой подписи.

На 3 этапе врач, наблюдающий за пациентом после переливания донорской крови и (или) её компонентов, заполняет до конца «Протокол трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов»  33  пункт, визируя их своей подписью с расшифровкой подписи.

Непосредственное переливание донорской крови и (или) её компонентов с биологической пробой выполняет один врач, тот, который проводил иммуногематологические исследования.

Замена врача-хирурга, ответственного за переливания донорской крови и (или) её компонентов возможна с разрешения: в рабочее время – заведующего отделением (и.о. заведующего отделением), который назначил этого врача-хирурга ответственным за трансфузию, в нерабочее время – дежурного врача-терапевта.

Показания для переливания донорской крови и (или) её компонентов пациенту, находящемуся на лечении в хирургических отделениях в рабочее время, определяет лечащий врач-хирург.

Переливания донорской крови и (или) её компонентов пациенту выполняет лечащий врач-хирург, в случае его отсутствия – другой врач-хирург отделения, назначенный заведующим отделением (и.о. заведующего отделением) для проведения трансфузии, совместно с процедурной медицинской сестрой.

Наблюдение за пациентом после окончания переливания донорской крови и (или) её компонентов осуществляется врачом-хирургом, проводившим переливания, до окончания своего рабочего времени, совместно с процедурной медицинской сестрой, после чего пациент передается под наблюдение дежурному врачу-хирургу.

Если в отделении нет свободного от работы врача-хирурга для выполнения неотложного переливания донорской крови и (или) её компонентов, то данную трансфузию выполняет дежурный врач (хирург или терапевт).

В нерабочее время показания для переливания донорской крови и (или) её компонентов пациенту определяет дежурный врач-хирург самостоятельно или совместно с лечащим врачом-хирургом.

Переливания донорской крови и (или) её компонентов пациенту выполняет дежурный врач-хирург, совместно с дежурной медицинской сестрой.

Наблюдение за пациентом после окончания переливания донорской крови и (или) её компонентов осуществляется врачом-хирургом, проводившим переливания, до окончания своего дежурства, совместно с медицинской сестрой отделения, после чего пациент передается под наблюдение дежурному врачу-хирургу в нерабочее время или лечащему врачу в рабочее время.

Если дежурный врач-хирург, в связи с производственной занятостью, не может выполнить переливания донорской крови и (или) её компонентов, которое нельзя отложить, то эту трансфузию выполняет другой дежурный врач.

Далее в докладе были перечислены правила при переливании донорской крови и (или) её компонентов пациентам, находящимся в отделении анестезиологии и реанимации.

В конце выступления коллегам были зачитаны важные пункты приказа Минздрава РФ от 02.04.2013 N 183н, в действующей первой редакции «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

С последним докладом «Информация по вакцинации против гриппа» выступала Иваницкая Кристина Валерьевна – заведующий эпидемиологическим отделом клинической больницы.

Грипп – острая респираторная инфекция, вызванная вирусами группы А, В или С, протекающая с тяжелой интоксикацией, лихорадкой, поражением верхних и нижних дыхательных путей, открывающий ворота бактериальной инфекции.

Осложнения при гриппе:

  • легочные: пневмонии, эмпиема плевры, абсцесс легкого;
  • сердечно-сосудистые: перикардиты, миокардиты;
  • со стороны ЛОР-органов: синусит, ринит, отит, трахеит;
  • со стороны нервной системы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, невралгии;
  • мышечные: миозиты;
  • синдром Рейе, гломерулонефрит, токсико-аллергический шок и др.

Одной из главных профилактик осложнений после гриппа является вакцинация. Формирование иммунного ответа на введение вакцины достигает на 14 день. Защита сохраняется в течение 7–9 мес.

Противопоказания для применения вакцины против гриппа:

Аллергические реакции на куриный белок или др. компоненты вакцины;

Поствакцинальные реакции (T выше 40 С, отек, гиперемия свыше 8 см) или поствакцинальные осложнения (коллапс, нефебрильные судороги, анафилаксия) на предыдущее введение гриппозных вакцин;

Беременность (при применении вакцины с консервантом);

Возраст до 18 лет (при применении вакцины с консервантом);

Возраст до 6 месяцев;

Временные противопоказания: ОРЗ, ОРВИ в острой форме, о. лихорадочные состояния, хронические заболевания в стадии обострения   — через 2-4 недели после выздоровления.

Привитость против гриппа среди медицинских сотрудников составила 39.6%, что на 4,8 % больше по сравнению с сезоном 2016-2017 гг. (34,8%), среди врачей – 22,3%.